Uitschrijven als patiënt

Als je je wilt uitschrijven bij onze praktijk, vragen we je onderstaand formulier in te vullen. Na het invullen wordt automatisch een pdf aangemaakt. Print en onderteken dit formulier en lever het bij ons in via een door ons aangeboden kanaal (bijvoorbeeld via een e-consult in het patiëntenportaal, aan de balie, per post of per e-mail).

Dit proces kunnen we helaas niet volledig digitaal laten verlopen, omdat we een ondertekend formulier nodig hebben om je identiteit te verifiëren en de overdracht van je medische gegevens zorgvuldig en volgens de richtlijnen uit te voeren.

Zodra wij het volledig ingevulde en ondertekende formulier hebben ontvangen, zorgen wij voor de overdracht van je medisch dossier aan je nieuwe huisarts.

Belangrijk: Voor ieder gezinslid dien je een apart uitschrijfformulier in te vullen en te ondertekenen. Richtlijn van de artsenorganisatie KNMG is dat, vanaf de leeftijd van 16 jaar de jongere zelf het uitschrijfformulier mag ondertekenen. Vanaf de leeftijd van 12 jaar dient zowel het kind als beide ouders/voogd het formulier te ondertekenen. Voor kinderen jonger dan 12 jaar moeten beide ouders/voogd het formulier ondertekenen.

Persoonsgegevens

Adresgegevens

Nieuwe huisarts en/of apotheek